Главная > Медицинская энциклопедия > Сифилитический шанкр у мужчин: фото начальной стадии, виды. Твердый сифилистический шанкр у мужчин и у женщин.

Сифилитический шанкр у мужчин: фото начальной стадии, виды. Твердый сифилистический шанкр у мужчин и у женщин.

Первичный сифилис — это начальная стадия, запуск долгого хронического заболевания. Часто человек пропускает первичные признаки сифилиса, просто потому что не представляет, как они выглядят.

Однако своего врага важно знать в лицо, ведь главное в борьбе с сифилисом — вовремя обнаружить болезнь и начать действовать!

Предлагаем подробное досье на первичный сифилис — фотографии, описание симптомов и диагностика болезни.

Начало сифилиса — основная информация

Впервые сифилис даёт о себе знать спустя три-четыре недели после сексуального контакта или бытового заражения. На месте попадания микроба появляется пятно, которое примерно за неделю превращается в язву. Так появляется твердый шанкр — первичная сифилома.

Через семь дней после формирования твердого шанкра воспаляются и увеличиваются ближайшие к шанкру лимфоузлы — развивается лимфаденит. Лимфатические сосуды, по которым бактерии переходят в лимфоузлы, также увеличиваются — по-научному это называется «лимфангит».

Твердый шанкр, лимфаденит и лимфангит — вот главные «документы» первичного сифилиса. Эта триада считается стандартным «набором симптомов» для первичного сифилиса.

Длительность

Первичный период сифилиса длится 6-8 недель. За это время сифилитический шанкр постепенно изменяется: из пятна он переходит в язву, затем язва постепенно заживает, и шанкр вновь превращается в светлое или темное пятно. Через некоторое время и оно исчезает полностью.

В редких случаях после шанкра на коже остается рубец (как правило, при осложненном течении сифилиса).

Изменения твердого шанкра можно представить следующей схемой:

Другие симптомы первичного сифилиса

Пока на теле остаётся твёрдый шанкр (первые 1-1,5 месяца), бактерии сифилиса успевают распространиться по лимфатическим сосудам во все области организма. Поэтому к концу первичного периода на теле человека увеличиваются почти все лимфоузлы, — развивается полилимфоаденопатия (множественное воспаление лимфатических узлов). Позже очень много бледных трепонем «прорывается» из лимфы в кровь. Тогда у больного поднимается температура, а на теле появляется сыпь. Обычно, когда сыпь возникает, твердый шанкр еще остается на коже и сохраняется примерно в течение недели. Высыпания считаются началом второй стадии сифилиса.

Заразность первичного сифилиса

Больной сифилисом заразен, начиная с появления на его теле твердого шанкра до излечения от заболевания. В зависимости от стадии болезни, риск заражения постепенно снижается. В первичном и вторичном периодах сифилиса риск заразиться от больного чрезвычайно высок, но в третичном периоде становится ниже.

Заразиться сифилисом можно через длительный, глубокий поцелуй

Первичный сифилис очень заразен , потому что в выделениях из твердого шанкра и в жидкостях больного находится много активных бактерий (бледных трепонем). При контакте с язвой, а также со спермой, слюной или кровью трепонемы могут легко передаться другому человеку. Особенно «помогает» заражению влажный контакт с больным — секс, поцелуи, сидение на коленях в сауне и т.п.

Как ни странно, самый частый путь передачи сифилиса — это не вагинальный, а оральный контакт. К нему относятся длительные, глубокие поцелуи, куннилингус и минет. Увы, многие люди забывают про опасность незащищенного орального контакта.

Самые заметные проявления начальной стадии

Как мы уже выяснили, основными проявлениями первичного сифилиса являются твердый шанкр, лимфангит и лимфаденит. Как отличить их от других явлений, не связанных с сифилисом? Давайте рассмотрим эти симптомы подробнее.

Твердый шанкр — особенности

На фото твердый шанкр похож на обычную язву: он круглой или овальной формы, синевато-красного оттенка с язвочкой по центру. Если язва не глубокая, она называется эрозией. На ощупь шанкр — твердое образование, по ощущениям оно напоминает хрящ. Поверхность шанкра обычно влажная.

Расположение шанкра может быть:

генитальным (половые губы, шейка матки, головка члена, мошонка и т.д.);
экстрагенитальным (ротовая полость, губы, анус, пальцы, грудь и т.д.).

Язва не доставляет никакого дискомфорта зараженному: она не болит, не чешется и никак не проявляет себя. Эта своеобразная «анестезия» развивается из-за особых токсинов, которые выделяет бледная трепонема.

Обычно у больного бывает один шанкр. Реже, если в момент заражения на одном участке коже было несколько микротравм, появляется и несколько шанкров (в среднем от двух до шести). Также шанкры могут формироваться в разных местах — например, на половых органах, во рту, на пальцах, на груди и так далее. Так бывает, если бледная трепонема проникла в организм одновременно через несколько «входов».

Чаще всего шанкр встречается на половых органах и в ротовой полости. По статистике, с генитальным шанкром больные чаще приходят к врачу, потому что язвы в других местах обычно не вызывают особых подозрений. Например, шанкр в ротовой полости, как правило, путают с травмой другого происхождения (прикусил щеку или язык), а шанкр внутри половых органов (на шейке матки или в анусе) могут просто не заметить.

Сифилитический лимфангит

Из твердого шанкра сифилитические бактерии стремятся распространиться по всему организму — для этого они начинают продвигаться по сосудам лимфатической системы. Первым становится лимфатический сосуд, который находится ближе всех к шанкру. Например, если шанкр находится во рту, лимфангит затронет один из лимфатических сосудов на шее, а если на половых органах — то пострадает сосуд в области паха.

Если твердый шанкр есть во рту, то лимфангит появится на шее. Если шанкр возник на половых органах – лимфангит разовьётся в области паха

Когда трепонемы попадают в сосуд — он воспаляется из-за ядов, которые выделяют эти бактерии. Так начинается сифилитический лимфангит. Воспаление проявляется взбуханием и утолщением сосуда (он становится похож на проволоку), а иногда — покраснением кожи над ним. Также возможны болезненные ощущения в той области, где начался воспалительный процесс. Впрочем, иногда воспаление лимфатического сосуда почти не заметно, а у некоторых больных может и вовсе не начаться.

Сифилитический лимфаденит

Лимфаденит при сифилисе возникает потому, что бледные трепонемы продвигаются от шанкра дальше — по лимфатическим сосудам к ближайшим лимфоузлам. Когда трепонемы проникают в лимфоузел, там начинается воспалительная реакция: иммунные клетки нападают на бактерии и стараются обезвредить, не дать им распространиться по всему организму.

Увеличение лимфоузлов тоже начинается рядом с той областью, где возник твердый шанкр. Если он располагается генитально, то увеличиваются паховые лимфоузлы, если во рту — то поверхностные или глубокие шейные узлы.

Как правило, лимфоузлы приобретают размер от крупной фасолины до куриного яйца. Они не болят, не склеены между собой, и кожа над ними остается неизменной по текстуре, но иногда может менять цвет на красный или бордовый.

Если не начать лечение, то сифилис распространится по всему организму через лимфатические сосуды

К сожалению, в случае с сифилисом иммунитет человека недостаточно силен: он не может остановить или хотя бы надолго задержать трепонему. Если лечение не начинается, то через какое-то время бактерии неостановимо распространяются дальше по организму: из лимфоузлов — по лимфатическим сосудам — в самые разные органы.

Необычное течение первичного сифилиса

Первичный сифилис не всегда удается распознать по фото. Ведь кроме классического первичного периода, встречаются такие «сценарии», при которых сифилис очень трудно заподозрить. Например, твердый шанкр может быть непохож на свое стандартное описание или совсем не появиться. То же касается лимфангита и лимфаденита.

А ещё твердый шанкр может быть болезненным, если располагается возле уретрального канала, ануса, или если к нему присоединилась другая инфекция.

Разновидности нетипичного твердого шанкра

Карликовый шанкр

Обычно размер твердого шанкра составляет 1-2 сантиметра. Однако, из-за особенностей расположения, а также состояния организма, на теле могут появляться карликовые твердые шанкры. Размером они до 2х мм, появляются чаще всего на крайней плоти или на венечной борозде полового члена.

Огромный шанкр

Также у больного сифилисом могут, наоборот, формироваться огромные шанкры — размером с детскую ладонь. Они обычно возникают на животе.

Щелевидный шанкр

Встречается и необычная форма твердого шанкра — щелевидная. Ее можно встретить в уголках губ и между пальцами.

Индуративный отек

Это отек какой-либо части половых органов — половой губы, мошонки или крайней плоти. Пораженная область при этом увеличивается в два-три раза, становится красно-багровой
и «деревянной» на ощупь. Во время отека на пораженной области иногда могут возникать эрозия или язва. Такой атипичный шанкр держится долго (до нескольких месяцев) и долго заживает после лечения.

Шанкр-панариций

Этот вид шанкра возникает на пальце и характеризуется отеком его конечной фаланги — чаще всего указательного пальца. Ногтевая фаланга приобретает синюшно-красный цвет, набухает, становится плотной, «деревянной». Пациент жалуется на стреляющие или пульсирующие боли.

Шанкр-амигдалит

Это одностороннее увеличение миндалины в горле. Внешне этот атипичный «шанкр» очень похож на ангину: увеличивается миндалина, краснеет горло, человека могут беспокоить боли при глотании. Однако, в отличие от ангины, при сифилисе миндалина необычно твердая, и увеличивается чаще всего только с одной стороны.

Первичный сифилис и осложнения

Часто в рану (сифилитическую эрозию или язву) могут попасть микробы из внешней среды. Это приводит к развитию «дополнительной» болезни на фоне сифилиса. Врачи называют такие случаи «вторичной инфекцией» — не стоит путать это выражение в «вторичным сифилисом».

Если в твёрдый шанкр попали другие микробы, окружающая ткань отекает, краснеет, нагревается и вызывает резко-болезненные ощущения.

Если такое воспаление возникло на половых органах , то внешне оно проявляется как гинекологическое или урологическое заболевание: баланит, баланопостит, вульвит и так далее. Нередко из-за воспаления головки полового члена, крайней плоти или половой губы сам шанкр остается незамеченным.

После лечения окружающей ткани приходят в норму: кожа бледнеет, боль и отек проходят. Тогда твердый шанкр проступает более отчетливо.

Рассмотрим наиболее интересные проявления вторичных воспалений при начальном сифилисе.

Слово «шанкр» перешло в русский язык с французского, на котором оно буквально означает кровоподтек, язвенное воспаление, червоточину. Поскольку является сегодня наиболее распространенным из венерических заболеваний, шанкры чаще всего связывают с сифилисом и называют сифилитический шанкр. Переносчиком и возбудителем сифилиса в человеческом организме является бактерия спирохета или трепонема. Она отличается крайней живучестью, может приобретать латентную форму существования или образовывать цисты при воздействии на нее медикаментозными средствами.

Как выглядит сифилитический шанкр? Шанкры являются первичными признаками заражения сифилисом. Они возникают на коже, а представляют собой небольшое гнойное образование с ровными краями, уплотненное внизу и покрытое корочкой сверху. Именно в этой защитной корочке содержится наибольшее количество спирохет. Благодаря этому инфицирование сифилисом можно определить путем взятия мазка с шанкра зараженного места. Шанкры отличаются от других похожих внешне поражений кожи тем, что они практически не вызывают болезненных ощущений, зуда или жжения. Кожа вокруг шанкр может немного воспалиться. В запущенных случаях шанкры могут вызывать серьезное воспаление тканей и лимфатических узлов. Однако при своевременном обращении к доктору и правильном лечении, язвенные образования пропадают уже через две недели после начала терапии.

Стоит помнить о том, что при безответственном отношении к заражению шанкры также могут исчезать с кожи самостоятельно. Однако не стоит расценивать это как признак выздоровления. Исчезновение шанкр безе лечения является признаком трансформации сифилиса в новую стадию, которая характеризуется повреждениями внутренних органов и массовыми кожными высыпаниями.

Сифилитический шанкр – первичный признак заболевания

Сифилис является крайне опасным хроническим венерическим заболеванием, которое может иметь ремиссии и при переходе в третичную стадию вызывает массовые разрушения эпителия и летальный исход. Поскольку инфицирование бактериями спирохеты происходит при прямом половом контакте, сифилитические шанкры чаще всего возникают на половых органах и слизистой оболочке ротовой полости.

Однако, в медицинской практике существуют случаи через посуду или ванные принадлежности. В этом случае шанкры могут локализоваться на руках или шее зараженного. Следует помнить о том, что спирохеты погибают при воздействии на них высокими температурами, ультрафиолетовыми лучами и бактерицидными средствами. Важно постоянно следить за гигиеной личных вещей и регулярно проводить диагностику организма, дабы предотвратить возникновение сифилиса и шанкр как прямых его признаков.

Причиной того, что до настоящего времени не удалось изобрести профилактическую вакцину от сифилиса, является то, что бактерии спирохеты крайне чувствительны к внешним условиям своей жизнедеятельности и не выживают в искусственной среде. Для размножения спирохет требуется влажная среда и отсутствие света и кислорода. Микроскопический анализ, для которого берется мазок с шанкра зараженного человека, проводится путем окрашивания бактерий спирохеты контрастной краской и дальнейшее высушивание биологического материала. От природы бесцветная бактерия приобретает оттенок, а при многократном увеличении проявляется своеобразной, отличной от других бактерий структурой.

Начало инкубационного периода сифилиса

Своевременное обнаружение сифилиса в организме усложняется тем, что бактерии спирохеты, перемещаясь по организму носителя в поисках места для размножения, не проявляются себя патогенными признаками и не определяются в анализах крови. Инкубационный период, на протяжении которого бактерии распространяются по телу и начинают прикрепление к мягким тканям, может длиться от недели до месяца.

После прикрепления спирохета начинает делиться и распространять токсины в крови человека. На месте, к которому прикрепилась бактерия, начинает появляться небольшой шанкр, который при отсутствии терапии может увеличиваться в размерах в несколько раз. В медицине существуют случаи, когда шанкры нельзя было вывести путем медикаментозных средств и приходилось удалять хирургически.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Когда заканчивается инкубационный период сифилиса?

Появление сифилитического шанкра во рту или в другой области со слизистым покрытием свидетельствует об окончании инкубационного периода и наступлении первичной . Если вовремя не воздействовать на организм антибиотиками и не убить бактерии, то уже вскоре твердый сифилитический шанкр вызывает воспаление лимфоузлов и вздутие кожи вокруг пораженных областей.

Благодаря изучению структуры и особенностей сифилитических твердый шанкр современная микробиология способна с точностью определить не только источник заражения бактерией спирохеты, но и время, когда она проникла в организм. Это помогает вычислить людей, которые могут быть зараженными, но не подозревают об этом.

Как развивается шанкр сифилитического типа?

Первостепенно шанкр появляется на коже зараженного человека в форме небольшого красного пятна, которое в быстром темпе постепенно превращается в эрозивное разрушение кожи. Типичный сифилитический шанкр является признаком проникновения бактерии трепонемы в подкожную клетчатку или в межтканевые пространства, где она начинает свое размножение. В более серьезной форме сифилитический шанкр может поникать в мышечную ткань и оставлять после себя глубокие шрамы.

Внешние признаки шанкр

Размеры сифилитического шанкра могут колебаться в зависимости от стадии развития заражения и составлять в диаметре от 1 мм до 5 см. Чаще всего на теле зараженных людей встречаются шанкры размером не больше 2-х сантиметров.

Форма сифилитического шанкра представляет собой правильной геометрической формы круг, с ровными краями и плотным основанием, похожим на небольшой узелок или хрящевинное образование. В зависимости от места расположения шанкры могут быть кроваво-красного цвета или багровые. На открытых областях кожи шанкры чаще всего бурого или коричневого цвета.

В редких случаях на поверхности корки шанкра могут выступать гнойные выделения, однако сифилитический вид шанкров не характеризуется обильными выделениями гноя и не причиняет особого дискомфорта носителю вируса.

Из-за того, что сифилитический шанкр обычно не болит и не чешется, его часто предпочитают не замечать. Если давить на края шанкра, из него может сочиться желтоватая жидкость, которая является концентрацией спирохет и называется в медицине «плачущий шанкр».

Какие существуют атипичные формы шанкр?

Первичная форма сифилиса часто может совмещаться с другими венерическими инфекциями в организме. Из-за этого шанкры приобретают атипичные формы и могут иметь характеристики нескольких видов язвенных образований одновременно. Единственным общим явлением, которое объединяет все шанкры сифилитического типа, является наличие в них большого количества бактерий . Чтобы правильно поставить диагноз и понять причину заражения, важно знать отличия между атипичными формами шанкров и их основные виды:

Сифилома является атипичной формой шанкров, которая отличается неровными, будто «разлитыми» по коже краями и воспалительными процессами на прилегающих участках кожи. От остальных видов сифилитических воспалений ее можно отличить, надавив на кожу в месте инфекции пальцем. После надавливания на поверхности вздутой кожи не должно остаться вмятин от пальцев.
. Развивается преимущественно в гортани и ротовой полости зараженного человека. Характеризуется воспалением одной миндалины и может быть обнаружена при простом осмотре горла больного. Чтобы не спутать амигдалит с ангиной, стоит обращать внимание на асимметричное расположение воспаления. О инфицировании спирохетой говорит поражение только одной из миндалин.
Панариций. Форма шанкр, которая поражает верхние конечности, в особенности пальцы и кисти рук. Нетипичным проявлением данного вида шанкр являются крайне острые болевые ощущения, которые можно сравнить с болью от порезов или проколов. Воспаление протекает в особо острой форме, может вызывать лихорадочные приступы, воспаления лимфатических узлов, рвоту.
Герпес на головке полового члена. Развиваются на головке и крайней плоти члена. Вызывают острые воспалительные процессы, из-за чего может деформироваться головка или произойти отек полового органа.

Незнание различий между атипичными формами шанкр и неправильная диагностика могут привести к ухудшению состояния больного и быстрому развитию инфекции в организме. Не стоит заниматься самодиагностикой, сканируя Интернет запросами вида «как лечить сифилитический шанкр», «сифилитический шанкр на губе», «твердый шанкр форум», «твердый шанкр цвет», «твердый шанкр шелушится». Обращайтесь к нам. Мы поможем вам найти наилучшую клинику для полноценной диагностики и эффективного лечения сифилиса на любой стадии!

ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЕМ:

На современном этапе диагностика и лечение сифилиса характеризуются использованием новых методов и высокоэффективных препаратов, позволяющих предотвратить серьезные осложнения. Существующая в России классификация заболевания базируется в основном на эпидемиологических особенностях и специфике клинических проявлений разных периодов течения болезни. В зависимости от этого различают первичный сифилис, вторичный и третичный. Они, в свою очередь, подразделяются на соответствующие им подвиды.

Причина болезни и ее характеристики

Причиной сифилиса, или возбудителем, является бледная трепонема, относящаяся к семейству Spirochaetaecae, не воспринимающая окрашивание. Это ее свойство, а также наличие завитков (в среднем 8-20 и более), отличающихся шириной, равномерностью и углом изгиба, и характерных движений (вращательное, сгибательное, волнообразное и поступательное, по типу хлыста в случае прикрепления к клеткам) имеют важное значение для лабораторной диагностики.

Стенка бледной трепонемы состоит из биохимических компонентов (белковых, липидных и полисахаридных), имеющих сложный состав и обладающих антигенными (аллергенными) свойствами. Микроорганизмы размножаются в течение в среднем 32 часов путем деления на много частей длиной в один завиток, способных проходить сквозь бактериальный фильтр.

Возбудитель при неблагоприятных условиях может трансформироваться в одну из 2-х форм выживания. Одна из них ― это цисты, которые имеют устойчивую защитную оболочку. Они тоже обладают антигенными свойствами и определяются серологическими (иммунными) реакциями, которые на протяжении многих лет после перенесенной ранней формы остаются положительными.

Вторая форма существования в неблагоприятных условиях ― L-формы, которые не содержат клеточную стенку, их обмен веществ резко снижен, они не способны к клеточному делению, но сохраняют интенсивный синтез ДНК. При соответствующих для жизни условиях они быстро восстанавливаются в обычную спиралевидную форму.

Устойчивость L-форм к антибиотикам может возрастать в несколько десятков и сотен тысяч раз. Кроме того, они не обладают антигенными свойствами или последние очень снижены. В связи с этим посредством классических серологических реакций возбудителя болезни обнаружить не удается. В этом случае (на поздних стадиях) необходимо проведение РИФ (реакция иммунной флюоресценции) или РИТ (реакция иммобилизации трепонем).

Бледная трепонема отличается низкой устойчивостью к влиянию внешней среды. Оптимальными условиями для ее существования являются высокая влажность и температура 37˚C. Вне организма человека при температуре около 42˚C она погибает через 3-6 часов, а при 55˚C - в течение 15 минут.

В крови или сыворотке при 4˚C длительность ее выживания составляет не меньше 1 суток. По этой причине свежая донорская кровь и ее препараты в настоящее время, несмотря на лабораторный контроль, не используются. Достоверное отсутствие трепонемы в консервированной крови отмечается после 5-дневного хранения.

Микроорганизм сохраняет свою активность на различных предметах только до их высыхания, быстро погибает под влиянием кислот и щелочей и не выживает в таких продуктах, как уксус, кислые сорта вин, кислое молоко и кефир, квас и кислые газированные напитки (лимонад).

Пути заражения и механизмы развития первичного сифилиса

Источником заражения является только больной человек. Главные условия заражения - это наличие даже незаметных повреждений рогового слоя кожи или покровного эпителиального слоя слизистой оболочки и внедрение через них в организм хотя бы двух возбудителей. По мнению некоторых клиницистов повреждение слизистой оболочки необязательно.

Существуют два пути заражения сифилисом:

прямой - половые контакты (наиболее часто - 90-95% случаев), поцелуи, укусы, грудное кормление, уход за ребенком или за больным человеком, профессиональное (медицинский персонал при осмотре больных, операциях и манипуляциях, приеме родов, у музыкантов через общие духовые инструменты и т. д.), внутриутробное инфицирование плода, трансфузионное заражение (переливание крови и ее препаратов);
непрямой - инфицирование посредством различных влажных предметов общего пользования, белья и т. д. в быту, в детских садах, воинских частях, парикмахерских и косметологических салонах, в медицинских учреждениях (в основном стоматологические и гинекологические кабинеты).

Мужчины первичным сифилисом болеют в 2-6 раз чаще женщин. У последних чаще встречается вторичный и скрыто протекающий (латентный) сифилис, которые нередко обнаруживаются случайно лишь при осмотрах и проведении обязательных серологических анализов в гинекологических консультациях и отделениях.

Первые клинические симптомы первичного сифилиса появляются в среднем через 3-4 недели после попадания возбудителя на поврежденную кожную поверхность или слизистые оболочки (инкубационный период). Этот период может сокращаться до 10-15 дней или увеличиваться до 2,5-3 месяцев, а иногда и до полугода, особенно при одновременном приеме невысоких доз антибиотиков. На уменьшение длительности инкубационного периода влияют:

старческий или ранний детский возраст;
неблагоприятные бытовые и трудовые условия;
тяжелые психоэмоциональные нагрузки, умственное или физическое переутомление;
неполноценное питание;
сопутствующие хронические заболевания, сахарный диабет;
острые и хронические инфекционные заболевания;
хронические интоксикации (производственные, никотиновые, алкогольные, наркотические);
повторные заражения при неоднократных половых контактах с больными партнерами.

Увеличение длительности инкубационного периода первичного сифилиса наблюдается у людей с высокими защитными свойствами организма, при приеме антибиотиков или антибактериальных средств по поводу каких-либо воспалительных заболеваний, при наличии генетической невосприимчивости к возбудителю болезни (очень редко).

После попадания бледных трепонем в организм происходит их интенсивное деление (размножение) в месте внедрения, где и развивается первый и главный признак первичного периода сифилиса - сифилома. Патогенные микроорганизмы быстро распространяются лимфой и кровью по всем тканям и органам. Незначительное их число проникает в лимфу периневральных (вокруг нервных волокон) пространств и вдоль них - в отделы центральной нервной системы.

Этот процесс сопровождается изменением реактивности всего организма, то есть аллергической реакцией тканей, и параллельно - повышением иммунной защиты, направленной против инфекционного возбудителя. Аллергия и иммунный ответ представляют собой два феномена единой универсальной биологической реакции организма под влиянием инфекционного возбудителя, которая и проявляется впоследствии клинической симптоматикой первичного сифилиса.

Клиническая картина заболевания

Специфический признак первичного сифилиса - это положительная лабораторная серологическая реакция. Однако весь инкубационный период и первую неделю, даже до 10-й дней первого периода она остается отрицательной. Более того, у некоторых больных она отрицательна на протяжении всего заболевания, что в значительной степени влияет на своевременную диагностику и лечение сифилиса. В последние годы это отмечается у все большего числа больных.

Результаты серологической реакции учитываются в классификации, в которой первичный сифилис подразделяют на:

серонегативный;
серопозитивный;
скрытый.

Сифилис первичный серонегативный - это только такая форма болезни, которая на протяжении всего периода проведения курса лечения характеризуется стойким сохранением отрицательных результатов стандартных серологических реакций, проводимых регулярно и не реже, чем каждые 5 дней. При этом не учитываются результаты реакций иммуннофлюоресценции и Колмера, являющейся модификацией (холодовой режим) классической серологической реакции Вассермана. Если классические реакции дали хотя бы один слабоположительный результат, первичный сифилис относят к серопозитивному.

После завершения инкубационного периода развиваются два основных признака заболевания:

Первичная сифилома, или твердый шанкр, первичный склероз, первичная язва, первичная эрозия.
Поражение лимфатических сосудов и узлов.

Розеолезная сыпь при первичном сифилисе не встречается. Иногда бывают отдельные случаи так называемого «обезглавленного» сифилиса, когда последний проявляется уже вторичным периодом (минуя первичный) через 3 месяца после заражения. Симптомом вторичного сифилиса и является сыпь. Это встречается преимущественно в результате глубоких инъекций инфицированными иглами, внутривенного переливания зараженной крови и ее препаратов, после операций или манипуляций инфицированным инструментом.

Первичная сифилома

Твердый шанкр встречается в среднем у 85% зараженных людей и представляет собой эрозивное или язвенное образование на коже или слизистых оболочках в месте инокуляции (внедрения) бледной трепонемы. Это не истинный морфологический элемент болезни. Ему предшествует «первичный склероз», который в большинстве случаев остается незамеченным не только самим больным, но и дерматологом. Это изменение начинается с появления небольшого пятнышка красной окраски за счет расширения капилляров, которое в течение 2-3 дней трансформируется в безболезненную папулу в виде полусферы (плотное образование без полости, незначительно возвышающееся над кожей) диаметром от нескольких миллиметров до 1,5 см, покрытую незначительным числом чешуек рогового эпителия.

На протяжении нескольких дней происходят периферический рост папулы, уплотнение и образование корочки. После самопроизвольного отторжения или удаления последней обнажается нарушенная кожная поверхность, то есть эрозия или поверхностно расположенная язва с уплотнением в основании, которые и являются шанкром.

Сифилома редко бывает болезненной. Чаще она не вызывает никаких субъективных ощущений. После достижения определенного размера она не склонна к дальнейшему периферическому росту. Средний диаметр шанкра составляет 1-2 см, но иногда встречаются «карликовые» (до 1-2 мм) или «гигантские» (до 4-5 см) образования. Первые формируются в случае проникновения трепонемы в глубину волосяных фолликулов и локализуются на тех участках кожи, в которых хорошо развит фолликулярный аппарат. Они очень опасны тем, что почти незаметны и поэтому являются источником инфекции. Крупные элементы обычно расположены на лице, бедрах (внутренняя поверхность), на предплечье, в нижних отделах кожи живота, на лобке.

Первичная язва или эрозия могут быть овальной или округлой геометрически правильной формы с ровными и четко выраженными границами. Дно образования располагается на уровне поверхности окружающей здоровой кожи или несколько углублено. В последнем варианте шанкр приобретает «блюдцеобразную» форму.

Его поверхность гладкая ярко-красной окраски, иногда покрыта тусклым серовато-желтым налетом. На этом фоне в центре могут быть петехиальные (точечные) кровоизлияния. Иногда налет расположен только в центральных отделах язвы и от здоровых участков кожи отделен красным ободком.

На открытых участках тела язвенная поверхность покрывается плотной буроватой коркой, а на слизистых оболочках - прозрачным или беловатым серозным отделяемым, что придает ей своеобразный «лаковый» блеск. Количество этого отделяемого резко увеличивается при раздражении поверхности шанкра. Оно содержит большое количество возбудителя и используется для мазков в целях микроскопического исследования.

Первичная сифилома названа «твердым» шанкром в связи с тем, что от окружающих здоровых тканей она в основании отграничена мягкоэластичным уплотнением, выходящим за пределы язвенной или эрозивной поверхности на несколько миллиметров. В зависимости от формы различают три типа этого уплотнения:

узелковое, имеющее вид полусферического образования с четкими границами и глубоко проникающего в ткани; такое уплотнение определяется при обычном визуальном осмотре и носит название симптома «козырька»; как правило, оно локализуется в области венечной борозды и на внутренней поверхности крайней плоти, что нарушает смещение последней и приводит к фимозу;
пластинчатое - сравнимо с монетой в основании сифиломы, размещенной на большой половой губе, стволовом отделе полового члена или в области наружной поверхности крайней плоти;
листовидное - не очень твердое основание, сходное с плотным бумажным листком; встречается при локализации на головке полового члена.

Разновидности и различные варианты твердого шанкра при первичном сифилисе

Особыми разновидностями первичного образования являются:

Комбустиформный (ожоговый) твердый шанкр, представляющий собой эрозию на листовидном основании со склонностью к периферическому росту. По мере увеличения эрозии правильные очертания ее границ утрачиваются, а дно приобретает зернистую красную окраску.
Баланит (симптомокомплекс) Фольмана - это редкая клиническая разновидность шанкра в виде множественных мелких эрозий без выраженного уплотнения. Его локализация - головка полового члена и большие половые губы. Развитию этого симптомокомплекса при первичном сифилисе способствует применение внутрь антибиотиков в инкубационный период или нанесение наружных средств с антибиотиками на сифилому на начальной стадии ее развития.
Герпетиформный шанкр, имеющий значительное сходство с генитальным герпесом. Он представляет собой сгруппированные мелкие эрозии с нечетким уплотнением в основании.

В зависимости от анатомической специфики области размещения первичной сифиломы, возможны и разные варианты ее формирования. Так, на головке полового члена она выражена эрозией с незначительным пластинчатым основанием, в области венечной борозды - большой язвой с узелковым уплотнением, в области уздечки полового члена имеет вид тяжа с плотным основанием, кровоточащего при эрекции. При локализации на дистальной границе крайней плоти сифиломы обычно множественные и имеют линейный характер, а на внутреннем листке - имеет вид инфильтата по типу перекатывающейся пластины («шарнирный» шанкр); выведение головки затруднено и сопровождается надрывами.

Локализация сифилом при первичном сифилисе

Первичные сифиломы могут быть единичными или множественными. Последние характеризуются одновременным или последовательным развитием. Условием для одновременного их развития является наличие множественных дефектов слизистой оболочки или кожных покровов, например, при сопутствующих заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, травмированием или трещинами. Последовательно возникающие шанкры различаются по степени плотности и размерам и наблюдаются при многократных половых контактах с больным партнером.

В последнее время все чаще встречаются биполярные образования, то есть на двух отдаленных друг от друга участках тела (на наружных половых органах и на грудной железе или на губах), и «целующиеся» язвы - в области соприкасающихся поверхностей малых половых губ, а также шанкры — «отпечатки» на половом члене в зоне венца, которые очень часто приводят к развитию баланопостита. Такие формы сопровождаются сокращением срока инкубационного периода и более ранним появлением серопозитивных реакций.

Локализация первичной сифиломы зависит от способа инфицирования. Чаще всего она появляется на наружных половых органах. На слизистых оболочках половых органов шанкр может располагаться у мужчин в зоне наружного отверстия мочеиспускательного канала. В этих случаях отмечаются увеличение паховых лимфатических узлов, болезненное мочеиспускание, серозно — кровянистые выделения, что нередко путают с гонореей. В результате заживления язвы может сформироваться стриктура (сужение) уретры.

При первичном сифилисе у женщин эрозия может формироваться на слизистых оболочках шейки матки - в области верхней губы (чаще) влагалищного отдела шейки матки, в зоне наружного зева цервикального канала. Она имеет вид округлой ограниченной эрозии с ярко — красной блестящей поверхностью или покрытой серовато-желтым налетом и серозным или серозно — гнойным отделяемым. Значительно реже первичное образование возникает на слизистой оболочке стенок влагалища.

При извращенных половых контактах на любых участках кожных покровов и слизистых оболочек могут развиваться экстрагенитальные (внеполовые) единичные и множественные сифиломы, что встречается (по разным данным) в 1,5-10% случаев заражения. Например, может возникать:

первичный сифилис на лице (в области красной каймы губ, чаще на нижней, в уголках рта, на веках, подбородке);
в складках кожи, расположенных вокруг заднепроходного отверстия (часто имеет сходство с обычной трещиной);
на коже молочных желез (в области ареол или сосков);
в подмышечной области, на пупке, на коже второй (чаще) фаланги пальцев рук.

Экстрагенитальный твердый шанкр отличается более быстрым формированием эрозии или язвы, болезненностью, длительным течением и значительным увеличением периферических лимфатических узлов.

При оральном сексе развивается первичный сифилис полости рта с локализацией в области средней 1/3 языка, на миндалинах, на слизистой оболочке десен, у шейки одного или нескольких зубов, на задней стенке глотки. В случаях анального секса как у мужчин, так и у женщин возможно возникновение первичной сифиломы не только на коже в области заднепроходного отверстия, но и, в более редких случаях, на слизистой оболочке нижних отделов прямой кишки. Они сопровождаются болью во время акта дефекации, кровянистыми выделениями с примесью слизи или гноя. Такие сифиломы нередко приходится дифференцировать с изъязвившимся полипом прямой кишки, геморроидальными узлами и даже со злокачественным новообразованием.

Поражение лимфоузлов и лимфососудов

Второй главный признак первичного сифилиса - это лимфаденит (увеличение) регионарных лимфатических узлов, или сопутствующий «бубон», склераденит. Он имеет важное значение в дифференциальной диагностике первичного сифилиса и сохраняется от 3 до 5 месяцев даже при адекватной специфической терапии и при вторичном сифилисе.

Основной признак сифилитического склераденита - отсутствие острых воспалительных явлений и болезненности. Как правило, обнаруживается симптом, называемый плеядой Рикора. Он выражается в увеличении нескольких лимфоузлов до 1-2 см, однако ближайший к сифиломе узел имеет большие размеры, по сравнению с более удаленными от нее. У лимфоузлов нет признаков воспаления. Они имеют округлую или овальную форму и плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и с окружающими тканями, то есть расположены изолированно.

Склераденит развивается, как правило, в конце первой недели после формирования сифиломы. При удлинении инкубационного периода, что встречается в случаях сопутствующей интоксикации организма, приеме антибактериальных, противовирусных или иммунных препаратов и т. д., лимфаденит может появляться раньше формирования шанкра или одновременно с ним. Лимфатические узлы могут увеличиваться со стороны расположения первичного очага, с противоположной (перекрестно) или с обеих сторон.

Если первичный шанкр расположен в области наружных половых органов, реагируют паховые узлы, на подбородке и нижней губе - подчелюстные и шейные, в зонах верхней губы и миндалин - подчелюстные, предушные и шейные, на языке - подъязычные, в области наружных углов глаз или на веках - предушные, в области молочных желез - окологрудинные и подмышечные, на пальцах кистей рук - локтевые и подмышечные, на нижних конечностях - паховые и подколенные. Регионарный лимфаденит при наружном осмотре не обнаруживается в случае локализации сифиломы на стенках влагалища, шейке матки или в прямой кишке, поскольку в этих случаях реагируют лимфатические узлы малого таза.

К окончанию первичного этапа сифилиса развивается сифилитический полиаденит, то есть распространенное увеличение лимфоузлов подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых и т. д. Величина их меньше, чем при регионарном лимфадените, причем, чем дальше от первичного очага, тем они меньше. Полиаденит, как и регионарный лимфаденит, сохраняется длительное время даже при применении специфической терапии.

Сифилитическое поражение лимфатических сосудов (лимфангит) - не обязательный симптом. В относительно редких случаях он проявляется поражением мелких лимфососудов преимущественно в области первичного очага и сопровождается безболезненным отеком окружающих тканей, сохраняющимся на протяжении нескольких недель. Более крупные пораженные лимфатические сосуды могут определяться в виде плотных безболезненных подкожных «жгутов».

Осложнения первичного сифилиса

Основное осложнение - это переход заболевания во вторичную стадию при отсутствии специфической адекватной терапии. Остальные осложнения связаны с первичной сифиломой:

Образование язвы

Обычно вначале формируется эрозия. Язва в некоторых случаях уже считается осложнением. Ее развитию способствуют такие факторы, как самостоятельное применение наружных раздражающих препаратов, нарушение гигиенических правил, детский или преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания, особенно сахарный диабет, анемия и хронические интоксикации, ослабляющие организм.

Баланит (воспалительный процесс головки) или баланопостит (воспаление в области внутреннего листка крайней плоти, а также головки)

Они возникают в результате присоединения гнойной или другой условнопатогенной флоры, в том числе и грибковой, при несоблюдении личной гигиены, механическом повреждении или раздражении, ослабленной реактивности организма. Эти осложнения проявляются в острых воспалительных процессах вокруг шанкра - покраснении, появлении дополнительных мелких эрозивных участков, отеке тканей, болезненности, гнойных или гнойно-кровянистых выделениях. Все это может иметь сходство с обычным банальным баланопоститом и затрудняет диагностику основного заболевания.

Фимоз (невозможность смещения крайней плоти для выведения головки пениса) и парафимоз

Фимоз возникает в результате отека головки и крайней плоти или образования рубцов на крайне плоти после заживления язвенного процесса. Эти изменения приводят к сужению ее кольца и препятствуют выведению головки. При насильственном выведении возникает ущемление головки (парафимоз), которое, при неоказании своевременной помощи, приводит к ее некрозу (омертвению).

Гангренизация

Редкое осложнение шанкра, возникающее самостоятельно или в результате активизации при ослабленном иммунитете сапрофитных спирохет и бацилл (фузиспириллезная инфекция). Кроме того, к ним присоединяется также стафилококковая и стрептококковая инфекция. Осложнение проявляется быстро распространяющимся некрозом по поверхности и вглубь сифиломы. На поверхности появляется струп грязной желтовато-серой или черной окраски. При его удалении обнажается язвенная поверхность с ярко-красными грануляциями.

Гангренизация развивается только в пределах сифилитической язвы, а после заживления, наступающего вслед за отторжением струпа, образуется рубец. Гангренизация сопровождается ухудшением общего состояния, повышенной температурой и ознобами, головной болью, появлением болезненности регионарных лимфоузлов, а иногда и гиперемией (покраснением) над ними кожи.

Фагединизм

Более редкое, но и более тяжелое осложнение первичного сифилиса, вызываемое той же бактериальной флорой. Он характеризуется распространением некроза тканей не только в границах язвенной поверхности, но и с вовлечением здоровых тканей, окружающих ее. Кроме того, омертвение после отторжения струпа не прекращается. Гангрена все больше распространяется на здоровые участки, в результате чего могут возникать тяжелые кровотечения, разрушение стенки мочеиспускательного канала с последующим его рубцовым сужением, полное разрушение крайней плоти и даже головки пениса. Фагединизм сопровождается такой же общей симптоматикой, что и при гангренизации, но более выраженной.

Диагностика

Как правило, установление диагноза при появлении характерной сифиломы не вызывает никаких затруднений. Тем не менее, необходимо его лабораторное подтверждение путем микроскопического выявления бледной трепонемы в мазке или соскобе с эрозивной (язвенной) поверхности или в пунктате из регионарного максимально большого лимфоузла. Иногда эти исследования приходится выполнять на протяжении нескольких дней до наступления процесса эпителизации. Кроме того, иногда (относительно редко) возникает необходимость проведения гистологического исследования тканей из твердого шанкра.

Классические серологические анализы становятся позитивными лишь к концу 3-й недели или к началу следующего месяца болезни, поэтому их использование в целях ранней диагностики менее важно.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с:

травматической эрозией половых органов;
с банальными, аллергическими или трихомонадными баланитом и баланопоститом, возникающими у людей, не соблюдающих обычную гигиену;
с гангренозным баланопоститом, который может развиваться самостоятельно или как осложнение перечисленных выше заболеваний;
с мягким шанкром, генитальным герпетическим лишаем, чесоточной эктимой, осложненной стафилококковой, стрептококковой или грибковой инфекцией;
с язвенными процессами, вызванными или гонококковой инфекцией;
с острыми язвами половых губ у девушек, не живущих половой жизнью;
со злокачественным новообразованием и некоторыми другими заболеваниями.

Как лечить первичный сифилис

Заболевание полностью излечимо, если проводится своевременная адекватная его терапия на ранних стадиях, то есть в период первичного сифилиса. До начала и после курса лечения проводятся исследования посредством КСР (комплекс серологических реакций), включая реакцию микропреципитации (МРП).

Лечение первичного сифилиса осуществляется пенициллином и его производными (по разработанным схемам), поскольку это единственный антибиотик, к которому возбудитель заболевания вырабатывает устойчивость значительно медленнее и слабее, по сравнению с остальными. При непереносимости антибиотиков, производных пенициллина, выбираются другие. Последовательность убывания степени эффективности последних: Эритромицин или Карбомицин (группа макролидов), Хлортетрациклин (ауреомицин), Хлорамфеникол, Стрептомицин.

Для амбулаторного лечения используются пенициллиновые препараты длительного действия:

зарубежного производства - Ретарпен и Экстенциллин;
отечественные препараты бициллина - Бициллин 1 (однокомпонентный), представляющий собой дибензилэтилендиаминовую пенициллиновую соль, Бициллин 3, включающий предыдущую, а также новокаиновую и натриевую соли пенициллина, и Бициллин 5, состоящий из первой и новокаиновой солей.

В условиях стационарного лечения используется преимущественно натриевая соль пенициллина, которая характеризуется быстрым выведением и обеспечением в организме начальной высокой концентрации антибиотика. При невозможности применения производных пенициллина используются альтернативные (перечислены выше) антибиотики.

Клиническая картина. Первичный сифилис характеризуется развитием на месте внедрения бледных трепонем твердого шанкра (ulcus durum, первичная сифилома) и регионарного лимфангита и лимфаденита. Иногда между шанкром и увеличенными регионарными лимфатическими узлами можно видеть и пальпировать тяж регионарного лимфангита.

Таким образом, клинические проявления первичного периода сифилиса представлены тремя элементами: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и регионарный лимфангит.

В конце первичного периода иногда наблюдаются общие расстройства гриппоподобного характера: головная, костно‑суставные и мышечные боли, общая слабость, бессонница, повышение температуры тела.

Твердый шанкр

Твердый шанкр чаще сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает, редко существует до нескольких недель и после появления генерализованной сыпи, еще реже заживает до наступления вторичных проявлений. Это зависит в основном от его размеров. Сопутствующий регионарный лимфаденит возникает обычно через 7–10 дней после появления твердого шанкра. Твердый шанкр представляет собой весьма характерную эрозию или язву, однако он не сразу принимает эти черты. По истечении инкубационного периода на месте внедрения трепонем вначале появляется красное пятно, переходящее затем в плотный узелок с резко очерченными границами. В течение 7– 10 дней узелок значительно увеличивается в размерах, а инфильтрация его основания принимает характер специфического уплотнения. Вследствие нарушения питания эпидермиса, вызванного характерным для сифилиса поражением сосудов, в центре инфильтрата происходит некротизация и образуется эрозия или язва.

Основные клинические признаки типичного твердого шанкра: эрозия (язва) с отсутствием островоспалительных явлений; одиночность или единичность; правильные (округлые или овальные) очертания; четкие границы; величина – с мелкую монету; приподнятость элемента над окружающей здоровой кожей (слизистой оболочкой); гладкое, блестящее («лакированное») дно; пологие (блюдцеобразные) края; синюшно‑красный цвет дна; скудное серозное отделяемое; плотноэластический («хрящевидный») инфильтрат в основании (узловатый, пластинчатый, листовидный); безболезненность; устойчивостьк местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии.

Наряду с описанной классической формой твердого шанкра встречаются различные отклонения в одном или нескольких из перечисленных его признаков, что создает довольно многочисленные разновидности первичной сифиломы. Множественные шанкры встречаются редко (примерно у 1/5 больных). Число их редко превышает 10. Множественность шанкров объясняется наличием у больного в момент заражения многочисленных мелких нарушений целостности кожи или слизистой оболочки. Решающую роль могут играть сопутствующие кожные заболевания, например экзема или чесотка, особенно при локализации на половых органах. Характерно, что как бы многочисленны ни были твердые шанкры, все они находятся в одной и той же стадии развития, если они явились результатом одновременного проникновения инфекции через несколько входных ворот. Это так называемые шанкры‑близнецы. Если инфицирование происходило в разное время (например, в результате повторных половых контактов с интервалом в несколько дней), то шанкры будут появляться в разные сроки и отличаться друг от друга степенью зрелости. Это так называемые последовательные шанкры. Гигантские твердые шанкры обычно располагаются на местах с обильной подкожной жировой клетчаткой: в области лобка, живота. Величина их может достигать детской ладони. Карликовый твердый шанкр отличается крайне малыми размерами – до макового зерна, однако под увеличительным стеклом обнаруживают все характерные признаки первичной сифиломы. Дифтеритические твердые шанкры, покрытые сероватой некротической пленкой, встречаются весьма часто. Корковый твердый шанкр наблюдается на местах, где легко происходит высыхание отделяемого: на лице (нос, подбородок), на коже губ, иногда на животе, стволе полового члена. Он может иметь большое сходство с пиодермическими элементами: импетиго, эктимой. Щелевидные шанкры, напоминающие по форме трещину, листы книги, локализуются обычно в мелких складках кожи: в углах рта, в межпальцевых складках, в области заднего прохода. Эрозивный шанкр Фольмана не имеет в основании четкого уплотнения, обычно локализуется на головке полового члена. Твердые шанкры, расположенные у наружного отверстия уретры, в складках заднего прохода и на миндалинах, могут сопровождаться значительной болезненностью. Локализация твердого шанкра зависит от пути заражения данного больного сифилисом. При половом заражении твердый шанкр возникает, как правило, на половых органах или на прилегающих к ним участках (лобок, живот, внутренняя поверхность бедер, промежность, область заднего прохода). Шанкры на шейке матки встречаются у 12% больных женщин. В связи с этим большое значение приобретает осмотр женщин при подозрении на сифилис с помощью влагалищного зеркала. В некоторых случаях при половом заражении твердый шанкр располагается экстрагенитально (например, на губах, языке, молочных железах, пальцах рук). Экстрагенитальные шанкры могут располагаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек. Второе место после половых органов по частоте локализации первичной сифиломы занимает слизистая оболочка рта (губы, десны, язык, мягкое небо, миндалины). Другие локализации твердого шанкра встречаются редко.

К атипичным твердым шанкрам относят индуративный отек, шанкр‑амигдалит и шанкр‑панариций .

Индуративный отек возникает обычно на половых губах или на крайней плоти. Пораженный участок увеличивается в 2–4 раза, становится плотным, кожа приобретает застойную синюшную окраску или сохраняет нормальный цвет. Характерны безболезненность поражения и отсутствие островоспалительных явлений, что отличает индуративный отек от процессов типа бартолинита или воспалительного фимоза (такие диагнозы чаще всего ставят больным).

Шанкр‑амигдалит следует отличать от эрозивного (язвенного) твердого шанкра на миндалинах. Для шанкра‑амигдалита характерно только резкое, обычно одностороннее увеличение миндалин. Миндалина плотная, островоспалительные явления отсутствуют. Шанкр‑амигдалит весьма схож с индуративным отеком. Данный атипичный шанкр нередко ошибочно принимают за банальную ангину. Л1анкр‑панариций – наиболее атипичный из всех шанкров. Он действительно очень похож на банальный панариций: на дистальной фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти, на фоне синюшно‑красной отечной кожи располагается глубокая язва с неровными, нависающими, как бы изгрызанными краями и гнойно‑некротическим налетом. Шанкр‑панариций сопровождается резкими, «стреляющими» болями. Чаще всего он встречается у хирургов, гинекологов, патологоанатомов и является результатом профессионального заражения, редко диагностируется своевременно. Обычно диагноз сифилиса ставят уже после появления высыпаний вторичного периода.

Шанкр‑панариций не следует смешивать с типичными шанкрами на пальце. Гистологически типичный твердый шанкр представляет собой инфильтративно‑эрозивное или инфильтративно‑язвенное образование с характерными изменениями в сосудах дермы. Он имеет ряд патогистологических признаков: отсутствие эпидермиса (и части дермы) в центральной зоне препарата вследствие образования очагов и зон некроза; в дерме – плотный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, по периферии инфильтрат имеет околососудистое расположение; изменение кровеносных и лимфатических сосудов дермы в виде пролиферации и инфильтрации всех оболочек (панваскулит) с облитерацией и тромбозом некоторых сосудов; множество бледных трепонем во всех участках (особенно в стенках сосудов и в их окружности).

Первичный сифилис является начальной стадией течения заболевания. Твердый шанкр (твердая язва, первичная сифилома, первичный дефект), региональный лимфаденит и воспаление лимфатических сосудов — основные признаки первичного сифилиса. В начальной стадии заболевания серологические пробы отрицательные (серонегативный сифилис), во второй половине заболевания серологический реакции становятся положительными (серопозитивный сифилис). В настоящее время несколько изменились проявления первичного сифилиса: удлинился инкубационный период, чаще стали регистрироваться множественные шанкры, язвенные, герпетические и гигантские неязвенные шанкры.

Причиной сифилиса является бактерия . Это спиралевидный микроорганизм, обладающий выраженной подвижностью. Бактерии при неблагоприятных условиях способны превращаться в зерна, цисты и L-формы. При снижении иммунитета они реверсируют (превращаются в спиралевидную форму), что обуславливает рецидивы заболевания. При фагоцитозе бледные трепонемы не разрушаются, а длительно сохраняются в клетках, заключенные в полимембранную фагосому, что обуславливает длительное скрытое (латентное) течение сифилиса. Половой путь является основным при передаче инфекции от больного человека.

Рис. 1. На фото проявления первичного сифилиса — твердый шанкр у мужчин и женщин.

Инкубационный период и патогенез заболевания

Входными воротами для возбудителей сифилиса являются поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы. Период болезни от момента проникновения возбудителей в организм больного до появления первичных изменений (твердого шанкра) называется инкубационным. В течение инкубационного периода бактерии интенсивно размножаются в лимфатических сосудах и узлах. Размножение бледных трепонем происходит путем деления со скоростью одно деление за 30 — 32 часа. Клинические проявления заболевания в этот период отсутствуют, серологические пробы остаются отрицательными. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет от 3 до 4 недель. Иногда инкубационный период укорачивается до 8 — 15 дней, либо удлиняется до 190 дней. В случае одновременного заражения их 2-х источников регистрируется укорочение инкубационного периода. При приеме антибиотиков после заражения отмечается его удлинение.

По окончании инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем появляется первичная сифилома — твердый шанкр (твердая язва), эрозивный или язвенный шанкр, отмечается увеличение регионарных лимфоузлов (регионарный лимфаденит), а позже начинает реагировать на инфекцию весь лимфатический аппарат (сифилитический лимфаденит или полисклераденит). При максимальном накоплении в лимфатической системе, бактерии через грудной лимфатический проток проникают в подключичную вену. Развивается сифилитическая септицемия. У части больных этот период проявляется повышением температуры тела, сильными головными и мышечно-суставными болями, слабостью, общим недомоганием.

Распространение бледных трепонем с кровью по всему организму знаменует развитие следующего этапа заболевания — .

Первичный аффект (первичная сифилома), образуется спустя 3 — 4 недели после первичного заражения.
В течение 1 — 2 недель твердый шанкр увеличивается в размерах, а далее через 6 — 8 недель язва рубцуется даже без лечения, эрозия эпителизируется через 4 — 5 недель.
На 5 — 6 день с момента появления первичной сифиломы увеличиваются регионарные лимфатические узлы.
Через 5 — 6 недель развивается полисклераденит, что говорит о генерализации специфического процесса.
Через 3 — 4 недели после заражения становятся положительными серологические реакции.
Первичный период протекает около 7 недель.
Окончание первичного периода отмечается с момента возникновения вторичных сифилидов.

Рис. 2. Появление твердых шанкров в области ануса и полости рта связано с половыми извращениями.

Твердый шанкр — первый симптом сифилиса

Спустя 3 — 4 недели с момента заражения у больного на месте внедрения возбудителей заболевания появляется первичная сифилома — язва или эрозия.

Язва при сифилисе имеет твердый инфильтрат у основания, за что получила название «твердой» язвы или твердого шанкра. При глубокой язве инфильтрат у основания мощный, имеет хрящеподобную структуру.

При эрозии инфильтрат у основания выражен слабо, малозаметен при осмотре.

Первичные сифиломы при сифилисе безболезненные и даже без лечения спустя 6 — 8 недель язвы рубцуются, спустя 4 — 5 недель эпителизируются эрозии, из-за чего больные часто не обращаются к врачам и пропускают благоприятный период для эффективного лечения. Появление твердого шанкра, развитие регионального лимфаденита и лимфангита, положительные специфические серологические реакции — основные признаки первичного периода сифилиса. Лечение заболевания в этот период всегда заканчивается полным излечением.

Твердый шанкр — важнейший признак первичного сифилиса.

Рис. 3. Первичный сифилис — твердый шанкр на половом члене.

Как выглядит твердый шанкр

Твердый шанкр в виде эрозии имеет четкие границы, гладкое дно и пологие края, ярко-красной окраски, приподнят над уровнем кожи, гиперемия окружающей ткани отсутствует, у основания расположен плотный инфильтрат. Отмечается отсутствие болезненности при пальпации. На закрытых участках тела (слизистые гениталий, полость рта) поверхность первичных сифилом гладкая и блестящая, имеет ярко-красную окраску, влажная от экссудата, округлой или овальной формы. Поверхность сифилом, расположенных на открытых участках тела, в том числе на красной кайме губ, ссыхается в корку, однако все признаки твердой язвы сохраняются.

Эрозивные твердые шанкры встречаются в 80% случаев. В последние годы все чаще встречаются твердые шанкры, у которых отсутствует четко выраженное уплотнение у основания.

Твердый язвенный шанкр является более глубоким дефектом. Развивается у лиц со сниженным иммунитетом. Дно такой язвы грязно-желтого цвета, часто с мелкими геморрагиями и обильным отделяемым. Инфильтрат у основания часто имеет узловатую форму. Заживают такие язвы гладким рубцом с гипохромным (бесцветным) ободком по периферии. В последние годы все чаще выявляются язвенные шанкры, в том числе осложненные пиогенной инфекцией.

Продолжительность заживления первичного дефекта напрямую зависит от степени выраженности инфильтрата у основания. Если инфильтрат у основания выражен слабо (эрозивные дефекты), то заживление наступает через 1 — 2 недели, следа не остается. Крупные шанкры, имеющие у основания мощный инфильтрат, сохраняются до 2 — 3 месяцев и часто сохраняются даже во вторичном периоде сифилиса. Заживают рубцом.

Рис. 4. Язва при сифилисе имеет твердый инфильтрат у основания, за что получила название «твердой» язвы.

Величина твердого шанкра

Величина твердого шанкра в диаметре составляет 1 — 2 см.
Реже встречаются карликовые твердые язвы. Их размер составляет 2 — 3 мм в диаметре.
Встречаются гигантские твердые язвы, у которых отмечается выраженное уплотнение у основания. Они локализуются на мошонке, лобке, животе, подбородке, предплечьях и внутренней поверхности бедер — в местах обильного расположения жировой клетчатки.
Встречаются твердые язвы, склонные к периферическому росту (ожоговые шанкры). Они представляют собой эрозию с размытыми, неправильной формы краями, зернистым дном, темно-красной окраски.

Рис. 5. Первичный сифилис — гигантский твердый шанкр передней брюшной стенки живота.

Количество твердых шанкров

В 60 — 90% случаев встречаются одиночные первичные сифиломы. Множественные сифиломы встречаются реже. Они образуются при одновременном проникновении возбудителей в разных местах или при повторных заражениях в течение первых 10 — 14 дней. Их количество может достигать 50 и более.

Рис. 6. Множественные твердые шанкры у мужчин и женщин.

Рис. 7. Множественные твердые шанкры по бокам уздечки полового члена.

Рис. 8. Множественные твердые шанкры на половом члене.

Разновидности твердого шанкра

Дифтерический шанкр покрыт серого цвета некротической коркой.
Герпетиформный шанкр напоминает генитальный герпес.
Корковый шанкр. Располагаясь на открытых участках, первичные сифиломы быстро высыхают и покрываются корками, напоминая пиодермические элементы.
Щелевидные шанкры напоминают трещины, они располагаются в уголках рта, складках кожи и межпальцевых промежутках.
Баланит Фольмана является редкой разновидностью первичной сифиломы. Характеризуется наличием на головке полового члена множества мелких эрозий, местами частично сливающихся, с резко отграниченными краями, уплотнение у основания отсутствует либо малозаметно.
Уздечка полового члена, наружное отверстие уретры, складки заднего прохода, миндалины — основные места расположения болезненных шанкров .

Локализация твердого шанкра

Локализацию твердых шанкров можно разделить на генитальную, экстрагенитальную и перигенитальную. Первичная сифилома чаще располагается на половых органах. Половой член, мошонка, реже кожа лобка, внутренняя поверхность бедер — основные места их расположения у мужчин. Большие и малые половые губы, клитор, уздечка, шейка матки и редко внутренняя стенке влагалища — основные места расположения первичных сифилом у женщин.

Появление шанкров в области ануса и полости рта связано с половыми извращениями. Шанкры полости рта и вокруг соска чаще регистрируются у женщин. Первичные дефекты в области ануса чаще регистрируются у мужчин.

Экстрагенитальные шанкры регистрируются на губах, миндалинах, языке, деснах, коже лица, в том числе на веках, пальцах рук, коже живота, бедер и других частях тела.

В 12% случаев локализацию первичных сифилом обнаружить не удается.

Рис. 9. Первичные сифиломы на лице и верхнем веке.

Признаки и симптомы сифилиса у мужчин в первичный период заболевания

Твердые шанкры у мужчин имеют свои особенности, которые зависят от места их локализации:

эрозивные шанкры небольших размеров чаще располагаются на головке полового члена;
язвенные шанкры располагаются в заголовочной борозде, они большого размера, имеют мощный инфильтрат у основания;
первичные сифиломы, располагающиеся на уздечке полового члена, имеют удлиненную форму, легко травмируются и кровоточат при эрекции;
у первичных сифилом, располагающимися по бокам уздечки, уплотнение у основания отсутствует;
в области края крайней плоти располагаются линейные шанкры;
уплотнение у основания шанкра, расположенного в области внутреннего листка крайней плоти имеет вид козырька;
расположенный на венце головки полового члена твердый шанкр напоминает ласточкино гнездо;
при расположении в уретре шанкры имеют плотную консистенцию, болезненные при пальпации, всегда кровоточат, мочеиспускание так же болезненно, отмечается скудное серозно-кровянистое отделяемое, в некоторых случаях при излечении возникает рубцовое сужение органа;
при поражении лимфатических капилляров и нарушении оттока лимфы в области мошонки и полового члена возникает индуративный отек, характеризующийся резким увеличением органа, который становится плотным, после надавливания ямки не остается. Болезненность отсутствует. Отек спадает медленно даже на фоне лечения.

Рис. 10. Первичные сифиломы у мужчин — локализация на головке полового члена (фото слева) и в области внутреннего листка крайней плоти (фото справа).

Рис. 11. Язвенные шанкры, располагающиеся в заголовочной борозде, большого размера, имеют мощный инфильтрат у основания и линейную направленность.

Признаки и симптомы сифилиса у женщин в первичный период заболевания

Твердый шанкр у женщин имеет свои особенности, которые зависят от их места расположения:

эрозивные шанкры чаще располагаются в области больших половых губ, реже регистрируется индуративный отек;
у шанкров, располагающихся в области мочеиспускательного канала, всегда плотное основание;
у шанкров, располагающихся в области вульвовагинальной складки, уплотнение у основания не выражено;
первичные сифиломы, располагающиеся на шейке матки, представляют собой эрозии округлых форм, с ровным дном, четко очерченными границами, интенсивной красной окраски, скудным серозным отделяемым;
при поражении лимфатических капилляров и нарушении оттока лимфы в области клитора и половых губ возникает односторонний индуративный отек, характеризующийся значительным увеличением органа, который становится плотным, темно-красной окраски, часто с синюшным оттенком. После надавливания ямки не остается. Боль отсутствует. Отек спадает медленно даже на фоне лечения.
исключительно редко встречается первичная сифилома влагалища;
в области соска у женщин регистрируются шанкры в виде эрозий, как правило, единичные, с выраженным уплотнением у основания, покрываются коркой;
вид трещины полулунной формы имеет первичный дефект с локализацией у основания соска.

Рис. 12. Первичный сифилис у женщин на больших половых губах (фото слева) и шейке матки (фото справа).

Рис. 13. Первые признаки сифилиса у женщин — первичные язвы на половых органах.

Рис. 14. На фото атипичная форма твердого шанкра у женщины — индуративный отек (фото слева) и первичный дефект в области соска (фото справа).

Появление эрозивной язвы на половых органах или индуративного отека большой губы — первые признаки сифилиса у женщин.

Другие виды твердых шанкров

При первичном сифилисе 75% составляют шанкры, расположенные в полости рта, на лице, очень редко — на волосистой части головы. Остальные 25% составляют первичные сифиломы верхних конечностей, ануса, молочных желез, бедер и живота. Биполярным шанкром называют первичные сифиломы, появившиеся одновременно на половых органах и других частях тела. Встречаются редко.

Твердые шанкры полости рта

Среди первичных дефектов экстрагенитальной локализации наиболее часто встречаются твердые шанкры на губах, миндалинах и языке. Десна, глотка, твердое и мягкое небо — редкая локализация.

Твердый шанкр на губах почти всегда одиночный, располагается на красной кайме губ, имеет вид язвы или эрозии, покрытый плотной коркой, реже — налетом сероватого цвета. Иногда язвенный дефект гипертрофируется с возникновением болезненных трещин. Первичная сифилома содержит множество бледных трепонем. Отмечается увеличение подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов.

Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины. При широко открытом рте просматривается его овальная форма и уплотнение у основания.

Твердый шанкр на языке чаще одиночный, эрозивный или язвенный по характеру, иногда имеет щелевидную форму с расположением вдоль языка.

Шанкры миндалин могут иметь язвенную, ангиноподобную (шанкр-амигдалит) или комбинированную формы. На увеличенной и плотной миндалине при язвенной форме появляется овальной формы цвета мяса язва с пологими краями. Вокруг язвы слизистая оболочка гиперемирована.

При шанкре-амигдалите миндалина увеличивается и уплотняется, приобретает медно-красную окраску, островоспалительные явления отсутствуют, первичный дефект в виде язвы или эрозии и воспаление окружающих тканей отсутствует, на поверхности органа находится множество бледных трепонем.

Поражение глаз при сифилисе.

Выделяют шанкры конъюнктивы, кожи века и ресничного края.

Рис. 15. Первичные сифиломы на губах.

Рис. 16. Сифилис языка в первичный период — твердый шанкр. Представляет собой эрозию или язву с плотным инфильтратом у основания.

Рис. 17. На фото шанкр-амигдалит.

Первичные сифиломы прямой кишки

Вокруг ануса первичные сифиломы имеют «сборчатый» вид или вид трещин. При пальпации отмечается болезненность, при дефекации шанкры часто кровоточат. При первичных сифиломах прямой кишки отмечается болезненность до и после дефекации, испражнения имеют стекловидный характер.

Шанкр-панариций

Первичные сифиломы кистей чаще встречаются у мужчин, преимущественно на концевых фалангах большого, указательного или среднего пальцев правой кисти. Из-за отека и воспаления палец приобретает булавовидную форму и синюшно-красную окраску, появляются «стреляющие» боли, края язвы неровные, нависающие, изъеденные, дно язвы покрывается некротически-гнойным отделяемым.

Фунгозный шанкр характеризуется мясистыми разрастаниями в виде цветной капусты.

Рис. 18. Шанкр-панариций.

Осложнения первичного сифилиса

При присоединении вторичной инфекции клинические проявления твердого шанкра могут изменяться. Может развиться воспаление головки полового члена (баланит) и внутреннего листа крайней плоти (постит). Баланопостит становится причиной развития такого осложнения, как сужение крайней плоти (фимоз) и ущемление головки полового члена кольцом крайней плоти (парафимоз). У ослабленных лиц развивается, гангренизация и фагеденизм. Способствуют развитию осложнений снижение иммунитета и несоблюдение гигиены.

Осложнения у мужчин развиваются при локализации твердых шанкров в венечной борозде или на внутреннем листе крайней плоти.

При присоединении трихомонадной или бактериальной инфекции вокруг первичных сифилом развивается острое воспаление, которое осложняется сужением крайней плоти, что делает невозможным открыть головку полового члена. Половой член увеличивается, краснеет и становится болезненным. Насильственное открытие головки полового члена может привести к парафимозу. Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к омертвению крайней плоти и тканей головки полового члена.
При инфицировании В. fusiformis развивается гангренизация шанкров . На поверхности твердой язвы образуется струп черного цвета, после отторжения которого обнажается глубокая язва. Отмечается резкая отечность и гиперемия окружающих тканей. Общее состояние больного резко ухудшается.
Окружающие ткани отечны и гиперемированы. Ухудшается.
При прогрессировании заболевания отмечается распространение процесса за пределы твердого шанкра. Возникают кровотечения. В результате некроза головка полового члена может отторгнуться, случается прободение и разрушение уретры (фагеденизм ).

Рис. 19. На фото шанкр уретры, осложненный баланопоститом.

Рис. 20. Осложнения твердого шанкра у мужчин — фимоз.

Рис. 21. Осложнения твердого шанкра у мужчин — парафимоз.

Рис. 22. Осложненное течение первичных сифилом у мужчин.

Рис. 23. Развитие гангренозного воспаления первичной сифиломы.

Региональный лимфаденит, лимфангиит и полисклераденит

Региональный лимфаденит

Региональный лимфаденит (склераденит) является после твердого шанкра вторым по важности симптомом первичного сифилиса. Склераденит развивается через 6 — 7 дней после первичного проявления сифилиса — твердого шанкра и часто на стороне поражения (односторонняя локализация).

Лимфатические узлы безболезненные, деревянистой плотности, подвижны, с окружающими тканями не спаяны. Иногда лимфатические узлы появляются одновременно с первичной сифиломой. Одновременно может увеличиться несколько лимфатических узлов, самый большой из них располагается ближе к твердому шанкру. При присоединении вторичной инфекции лимфатические узлы спаиваются в конгломераты, ярко выражены явления периаденита, иногда образуются свищи. Сифилитический лимфаденит разрешается медленно.

Паховый лимфаденит чаще бывает двухсторонним, он развивается при локализации твердого шанкра на наружных половых органах, локтевые и подмышечные лимфоузлы увеличиваются при локализации сифилом на кистях рук, шейные и подчелюстные — при локализации на нижней губе, предушные и подчелюстные — при локализации на верхней губе, подчелюстные, шейные и предушные — при локализации на миндалинах, подъязычные — на языке, предушные — на коже век, подмышечные — при локализации первичной сифиломы на коже молочной железы, при локализации твердого шанкра в прямой кишке и на шейке матки увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в малом тазу.

Рис. 24. Региональный лимфаденит является после твердого шанкра вторым по важности симптомом первичного сифилиса. На фото паховый лимфаденит.

Сифилитический лимфангиит

Воспаление лимфатических сосудов (лимфангиит) является третьим главным симптомом первичного сифилиса. Возбудители сифилиса размножаются в лимфатической системе и первыми в этом процессе поражаются лимфатические сосуды. Лимфангиит начинается от места появления первичной сифиломы и доходит до близлежащих лимфоузлов. Воспаленные сосуды утолщаются и становятся похожими на плотноэластический болезненный шнур. Лимфангиит, как и лимфаденит, разрешается медленно.

Рис. 25. На фото склерозирующий лимфангиит.

Полисклераденит

У части больных на 5 — 6 неделе заболевания развивается полисклераденит или сифилитический полиаденит — множественное увеличение подкожных лимфатических узлов. Они приобретают плотно-эластичную консистенцию, безболезненны, овоидной формы, подвижны, по размеру несколько меньше, чем увеличенные регионарные лимфатические узлы. При максимальном накоплении в лимфатической системе, бактерии через грудной лимфатический проток проникают в подключичную вену. Развивается сифилитическая септицемия. У больного появляется общее недомогание и слабость, сильные головные и костно-суставные боли, повышается температура тела. Распространение бледных трепонем с кровью по всему организму знаменует развитие следующего этапа заболевания — вторичного сифилиса.